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sábado, 26 de março de 2011

FICHA DE INSCRIÇÃO_1º PASSEIO CICLÍSTICO ECOLÓGICO DE MOSQUEIRO


1º PASSEIO CICLÍSTICO ECOLÓGICO DA ILHA DO MOSQUEIRO

FICHA DE INSCRIÇÃO
Preserve a Natureza

Nome completo:____________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Profissão:  _______________________
Endereço:_________________________________________________________nº______
Bairro:_________________ Cidade:_________________ Est.:____________  CEP.:___________ Telefone: ________________________ celular: _________________
E-mail.: ______________________________ Twitter______________________________


Declaro para os devidos fins que se fizerem necessários que isento os organizadores, promotores e patrocinadores do evento de quaisquer responsabilidades sobre acidentes de qualquer natureza que possam ocorrer antes, durante e depois da realização do evento. Atesto também que me encontro apto a participar do evento, estando em boas condições de saúde física, mensal e técnica para a prática de atividades físicas. Permito também a utilização gratuita de minha imagem para uso na mídia ou em ações dos organizadores do evento.

_______________________________________
Assinatura do participante

IMPORTANTE: Caso o participante tenha menos de 18 anos

Nome do responsável:______________________________________________________
Nº do documento: _________________________________________________________

______________________________
Assinatura do Responsável


Informações:
Blog:
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E-mail:
Fone: (91) 8217-5394 (José Carlos
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